ASSURANCES EUROPEENNES - Françoise AUJOULAT
26 Boulevard Charles de Gaulle, BP 09
48300 LANGOGNE
Tel : 04.66.69.38.79 - Fax : 04.66.69.06.52
Email : gestion@assuranceseuropeennes.com
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Demande de tarification en ligne.
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Envoi
Informations souscripteur
Si le conducteur du véhicule est mineur, merci d'indiquer ci-dessous les informations du responsable légal
Nom :
Indiquez ici votre nom de famille.
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Prénom :
Indiquez ici votre prénom.
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Date de naissance :
La date doit être au format :
JJ/MM/AAAA
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Adresse :
Indiquez votre adresse postale précise.
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Code Postal :
Le code postal doit être au format :
00000
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Ville :
Indiquez ici votre ville de résidence.
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Téléphone :
Le n° de téléphone doit être composé de 10 chiffres sans espaces.
* Ce champ est obligatoire
Email :
L'adresse email doit être au format : xxxxxx@yyyyyyyyyyy.zz .
* Ce champ est obligatoire
Date de permis :
La date doit être au format :
JJ/MM/AAAA
* Ce champ est obligatoire
Conduite accompagnée :
oui
non
Avez-vous effectué un apprentissage anticipé de la conduite ?
* Ce champ est obligatoire
Situation de famille :
Choisissez ...
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e
)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Concubinage
Indiquez ici votre situation de famille.
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Sit. professionnelle :
Choisissez ...
Salarié(e)
Artisan
Commercant
Fonctionnaire
Etudiant(e)
Sans profession
V.R.P
Retraité(e)
Indiquez ici votre situation professionnelle.
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Invalidité :
Oui
Non
Etes-vous invalide ?
* Ce champ est obligatoire
Coef. Bonus/Malus :
Indiquez ici votre coéfficient réduction/majoration (bonus/malus).
* Ce champ est obligatoire
Vous avez déclaré être invalide, merci de préciser le taux et la nature de l'invalidité.
Nature :
Indiquez la nature générale de votre invalidité.
* Ce champ est obligatoire
Taux :
Veillez à n'utiliser que des chiffres.
* Ce champ est obligatoire
Garanties souhaitées
Nous vous proposons des garanties sous la forme de trois formules d'assurance.
Veuillez faire votre choix parmis les formules ci-dessous.
Garanties
Formule 1
Formule 2
Formule 3
Responsabilité civile
Défense pénale et Recours
Incendie
Vol
Dommages tous accidents
Choix de la formule :
Choisissez ...
Formule 1
Formule 2
Formule 3
Toutes les formules
Indiquez la formule la mieux adaptée a vos besoins.
* Ce champ est obligatoire
Usage du véhicule :
Choisissez ...
Déplacements privés
Trajets domicile/travail
Besoins Professionnels
Tournées (V.R.P., Etc.)
Indiquez ici l'usage principal du véhicule.
* Ce champ est obligatoire
Options :
Assistance :
Oui
Non
* Ce champ est obligatoire
Sécurité du conducteur :
Oui
Non
* Ce champ est obligatoire
Votre véhicule
Genre :
Choisissez ...
Moto
Quad
Scooter/Cyclo 50cc
Bridé à 34cv :
Oui
Non
Marque :
Modèle/Version :
Cylindrée :
Energie :
Choisissez ...
Essence
Electrique
Immatriculation :
Mise en circulation :
Garage :
oui
non
Le véhicule dispose t'il d'un garage ?.
Titulaire carte grise :
oui
non
Antécédents
Etiez-vous ou Etes-vous assuré pour une AUTO ?
Oui
Non
Coef. Bonus/Malus AUTO :
Votre précedent contrat Moto/Cyclo/Quad à t'il été résilé ?
Oui
Non
1ère Assurance
Date de la résiliation
Motif de la résiliation :
Sanctions Alcoolémie / Stupéfiants
Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur et/ou le(s) conducteur(s) désigné(s) ont-ils eu des sanctions et/ou été contrôlés pour alcoolémie ou emprise de stupéfiants ?
Oui
Non
Date de l'infraction :
Refus de se soumettre au contrôle.
Dépistages
subis
Type
Ethylotest
Ethylomètre
Prise de sang
Analyse d'urine
Résultats
Non Connus
Alcool
mg/l Air
g/l Sang
Cannabis
ng/ml
ng/ml
Cocaïne
ng/ml
ng/ml
Opiacés
ng/ml
ng/ml
Amphétamines
ng/ml
ng/ml
Cette infraction a t'elle été constatée à l'occasion d'un sinistre ?
Oui
Non
Quelles sont les raisons qui ont provoquées l'état d'Alcoolémie / Emprise de Stupéfiants ? (Explications détaillée)
Sanctions pénales et administratives
Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur et/ou le(s) conducteur(s) désigné(s) ont-ils fait l'objet de sanctions pénales et/ou administratives ?
Oui
Non
Suspension de permis
Non
+ 6 Mois
- 6 Mois
+ 1 An
Annulation de permis
Oui
Non
Délit de fuite
Oui
Non
Résiliation pour fausse déclaration
Oui
Non
Résiliation pour non-paiement
Oui
Non
Résiliation pour sinistralité
Oui
Non
Infraction pour excès de vitesse, franchissement de ligne continue, ...
Oui
Non
Immobilisation pour défaut d'assurance
Oui
Non
Au cours des 5 dernieres années
(depuis le 08/12/2019)
Nombre de mois d'assurance :
0 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
10 mois
11 mois
12 mois
13 mois
14 mois
15 mois
16 mois
17 mois
18 mois
19 mois
20 mois
21 mois
22 mois
23 mois
24 mois
25 mois
26 mois
27 mois
28 mois
29 mois
30 mois
31 mois
32 mois
33 mois
34 mois
35 mois
36 mois
37 mois
38 mois
39 mois
40 mois
41 mois
42 mois
43 mois
44 mois
45 mois
46 mois
47 mois
48 mois
49 mois
50 mois
51 mois
52 mois
53 mois
54 mois
55 mois
56 mois
57 mois
58 mois
59 mois
60 mois
Nombre de sinistres déclarés :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Envoi des justificatifs
Afin de compléter votre demande, nous aurons besoin des documents suivants :
Copie (recto/verso) de votre permis de conduire.
Copie de la carte grise du véhicule.
Relevé d'informations sur les 36 derniers mois.
En cas d'infraction pour conduite sous l'emprise d'alcool ou de stupéfiants :
Copie du jugement ou extrait des Minutes du Greffe.
A défaut dans un premier temps la suspension provisoire et immédiate du retrait de permis ou justificatif du taux et de la durée.
En cas de sinistre corporel :
Copie du procès verbal de police ou de gendarmerie.
Copie du jugement si sanctions.
Vous pouvez nous les transmettre par courriel à l'adresse :
documents@assuranceseuropeennes.fr
Vous pouvez également nous les faire parvenir
par fax au 04 66 69 06 52
ou bien par courrier postal à l'adresse suivante :
ASSURANCES EUROPEENNES
19, avenue du Maréchal Foch
B.P. 09
48 300 LANGOGNE
Je certifie l'exactitude des informations.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
Mode d'emploi
Liens utiles
Question fréquentes
Comment reconnaitre les champs obligatoire ?
Les champs obligatoires sont identifiés par la présence de cette image :
Formulaire Déclaration Auto
Formulaire Déclaration Moto / Cyclo / Quad
Questionnaire Alcoolémie / Stupéfiants
Questionnaire Sinistre Corporel
Questionnaire Non-paiement de prime
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