Assurances Européennes - Tarification Moto/Quad/Cyclo

ASSURANCES EUROPEENNES - Françoise AUJOULAT
26 Boulevard Charles de Gaulle, BP 09
48300 LANGOGNE
Tel : 04.66.69.38.79 - Fax : 04.66.69.06.52
Email : gestion@assuranceseuropeennes.com

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Assurance 2 roues

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Si le conducteur du véhicule est mineur, merci d'indiquer ci-dessous les informations du responsable légal

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Date de permis :	La date doit être au format : JJ/MM/AAAA * Ce champ est obligatoire	Conduite accompagnée :	oui non	Avez-vous effectué un apprentissage anticipé de la conduite ? * Ce champ est obligatoire
Situation de famille :	Indiquez ici votre situation de famille. * Ce champ est obligatoire	Sit. professionnelle :		Indiquez ici votre situation professionnelle. * Ce champ est obligatoire

Invalidité :

Oui Non

Etes-vous invalide ?
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Coef. Bonus/Malus :

Indiquez ici votre coéfficient réduction/majoration (bonus/malus).
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Garanties souhait�esNous vous proposons des garanties sous la forme de trois formules d'assurance.
Veuillez faire votre choix parmis les formules ci-dessous.

Garanties	Formule 1	Formule 2	Formule 3
Responsabilit� civile
D�fense p�nale et Recours
Incendie
Vol
Dommages tous accidents

Choix de la formule :

Indiquez la formule la mieux adapt�e a vos besoins.
* Ce champ est obligatoire

Usage du véhicule :

Indiquez ici l'usage principal du véhicule.
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Options :

Assistance :

Oui Non

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S�curit� du conducteur :

Oui Non

* Ce champ est obligatoire

Votre v�hicule

Genre :			Brid� � 34cv :	Oui Non
Marque :			Modèle/Version :
Cylindr�e :			Energie :
Immatriculation :			Mise en circulation :
Garage :	oui non	Le v�hicule dispose t'il d'un garage ?.	Titulaire carte grise :	oui non

Au cours des 5 dernieres ann�es (depuis le 22/12/2019)

Nombre de mois d'assurance :

Nombre de sinistres d�clar�s :

Envoi des justificatifs Afin de compl�ter votre demande, nous aurons besoin des documents suivants :

Copie (recto/verso) de votre permis de conduire.
Copie de la carte grise du v�hicule.
Relev� d'informations sur les 36 derniers mois.

En cas d'infraction pour conduite sous l'emprise d'alcool ou de stup�fiants :

Copie du jugement ou extrait des Minutes du Greffe.

A d�faut dans un premier temps la suspension provisoire et imm�diate du retrait de permis ou justificatif du taux et de la dur�e.

En cas de sinistre corporel :

Copie du proc�s verbal de police ou de gendarmerie.
Copie du jugement si sanctions.

Vous pouvez nous les transmettre par courriel � l'adresse : documents@assuranceseuropeennes.fr

Vous pouvez �galement nous les faire parvenir
par fax au 04 66 69 06 52
ou bien par courrier postal � l'adresse suivante :

ASSURANCES EUROPEENNES
19, avenue du Mar�chal Foch
B.P. 09
48 300 LANGOGNE

Je certifie l'exactitude des informations.
Toute r�ticence et toute d�claration intentionnellement fausse, toute omission ou d�claration inexacte, sont soumises selon le cas, aux sanctions pr�vues aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.

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